Intakeformulier Let op. U gebruikt Internet Explorer als browser. Deze browser is sterk verouderd en wordt niet ondersteund. Vul het aanmeldformulier in met een andere browser zoals Edge, Chrome of Firefox. Deze informatie hoort bij de aanmelding van: Voornaam: Geboortedatum: Ingevuld door: Klachten Wat is de reden dat jullie hulp in de vorm van begeleiding of diagnostiek zoeken voor jullie kind? Wat belemmert hem of haar? Sinds wanneer spelen de problemen? Hoe vaak komen de problemen voor? Eerdere hulpverlening Indien er eerder sprake is geweest van hulpverlening voor uw kind. Wie heeft deze hulp geboden, en wat is er toen gedaan? Als er behandelverslagen of diagnostiek verslagen zijn zouden wij die graag inzien. U kunt hieronder de documenten uploaden. Heeft u meerdere losse documenten? Voeg deze dan samen door er een zip bestand van te maken. Als de problemen zich ook op school voordoen, wat heeft school al geprobeerd (handelingsplannen)? Voeg indien van toepassing hieronder Cito’s toe. Hulpvraag Welke vraag willen jullie beantwoord zien door onderzoek? Of als er sprake is van therapie of begeleiding: wat willen jullie veranderd zien? Wat is hiervoor nodig? Heeft jullie kind zelf een hulpvraag? Welke is dit dan? Wat is jullie idee hoe dit komt/is ontstaan? Waar denken ouders en/ of jongere/ kind zelf aan wat er aan de hand zou kunnen zijn? En waarom? ONTWIKKELINGSANAMNESE We willen graag weten of er bijzonderheden zijn wat betreft de ontwikkeling. Als er geen bijzonderheden waren kunt u het specifieke item leeg laten. Zwangerschap: Bevalling: Zuigelingenperiode: Voeding (bv. overgangen vloeibaar/vast): Slapen: Motorische ontwikkeling: Spraak, taalontwikkeling: Algemene gezondheid: Sprake van een tic of dwang: Sprake geweest van mogelijk traumatische gebeurtenis/ life events: Erfelijke belasting gezin/ komen er psychische (denk aan dyslexie, ADHD, autisme, depressie) stoornissen of lichamelijke ziekten voor in het gezin? Overige zorgen: GEZIN Hoe is de samenstelling van het gezin? Wat gaat thuis goed? Waar zijn jullie tevreden over? Welke uitdaging hebben jullie in de opvoedrelatie tot jullie kind? KARAKTER Wat zijn typerende karaktereigenschappen van jullie kind? Wat zijn de krachten/sterke kanten van jullie kind? VRIJE TIJD Sport jullie kind? Zo ja, welke sport wordt er beoefend? Hoeveel tijd is het kind daarmee kwijt? Heeft jullie kind hobby’s? Zo ja, welke? SCHOOL Hoe functioneert jullie kind op school, zowel sociaal als cognitief? Hoe ging het op de crèche en peuterspeelzaal? Hoe was de kleuterperiode en de basisschoolperiode? INFORMATIEUITWISSELING in verband met de aanmelding Geeft u toestemming voor overleg met de verwijzer/huisarts over de aanmelding? Ja, in overleg met oudersNee Geeft u toestemming voor overleg met school? Ja, in overleg met oudersNee Vult u hier uw e-mailadres in als u een kopie van het door u ingevulde formulier wilt ontvangen:
